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      株洲市建筑施工企業安全認證申請表
      [來源:本站 | 作者:原創 | 日期:2014年8月25日 | 瀏覽6282 次] 字體:[ ]

      附件

      受理編號:

      受理時間:

       

       

       

      株洲市建筑施工企業安全認證

       

          

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      企業名稱(章):

       

       

           期:       年  月  日

       


            

       

      一、本表應使用計算機打印,字跡工整,不得涂改。

      二、受理編號、受理時間由受理申請的評價單位填寫。

      三、企業應如實逐項填寫,不應有空項。如沒有填寫的內容請填寫。 

      四、本表一律用中文填寫,數字均使用阿拉伯數字。

      五、本表及附件,一律使用A4型紙打印。

      六、本表可在湖南建筑信息網(www.hunanjz.com)下載后用A4型紙打印。

       


       

          

       

      本單位承諾,在參加建筑施工企業安全認證中所提交的資料和數據全部真實、合法、有效,復印件和原件內容一致,并對因材料虛假所引發的一切后果負責。

      本單位經自我考核后認為達到以下等級:

      合格    

                  

      法定代表人簽字:

                      單位蓋章:

                                        
      一、企業基本情況

      企業名稱

       

      企業地址(郵編)及注冊地

       

      營業執照注冊號

       

      經濟類型

       

      設立時間

       

      聯系人

       

      職務

       

      手機號碼

       

      電話

       

      傳真

       

      電子郵箱

       

      建筑施工企業安全生產許可證編號

       

      企業資質

      等級及批

        

      證書編號

      主項

      增項(4

      增項(1

      增項(5

      增項(2

      增項(6

      增項(3

      增項(7

      企業法定代表人

       

      職務

       

      職稱

       

      企業分管安全生產副經理

       

      職務

       

      職稱

       

      安全生產管理機構負責人

       

      職務

       

      職稱

       

      安全生產管理機構名稱

       

      企業總人數

       

      專職安全生產管理人數

       

      申請安全認證之月起前12個月以來的安全生產事故情況

            

      共發生事故       起;死亡      人;重傷      

      其中發生一般事故      起;較大及以上事故      

            

      共發生事故       起;死亡      人;重傷      

      其中發生一般事故      起;較大及以上事故      


      二、企業安全生產業績

      申請安全認證之月起前12個月以來受安全生產主管部門獎勵情況

      時間

      獎項

      工程項目名稱

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      申請安全認證之月起前12個月以來受安全生產主管部門處罰情況

      時間

      罰項

      工程項目名稱

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      三、企業主要負責人、項目負責人名單

      序號

      姓名

      職務

      安全生產考核情況

      考核發證單位

      發證時間

      證書編號

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      四、企業專職安全生產管理人員名單

      序號

      姓名

      性別

      學歷

      技術職稱

      專業

      安全生產考核情況

      考核發證單位

      發證時間

      證書編號

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      五、特種作業人員名單

      序號

      姓名

      性別

      工種

      特種作業操作資格證書

      考核發證單位

      發證時間

      證書編號

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       


      附件二

      建筑施工企業安全生產自評匯總表

       

      評價類型:□市場準入□發生事故□不良業績□資質評價□日常管理□年終評價

      □其他

      企業名稱:                                  經濟類型:                   

      資質等級:          上年度施工產值:               在冊人數:           

       

      評價內容

      評價結果

      零分項(個)

      應得分數(分)

      實得分數(分)

      權重

      系數

      加權

      分數

      無施工項目

      表A-1

      安全生產管理

       

       

       

      0.3

       

      表A-2

      安全技術管理

       

       

       

      0.2

       

      表A-3

      設備和設施管理

       

       

       

      0.2

       

      表A-4

      企業市場行為

       

       

       

      0.3

       

      匯總分數1=

      表A-1~表A-4加權值

       

       

       

      0.6

       

      有施工項目

      表A-5

      施工現場安全管理

       

       

       

      0.4

       

      匯總分數2=匯總分數1

      ×0.6+ 表A-5×0.4

       

       

       

       

       

                                                                                          

      評價意見:

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      評價負責人(簽名)

       

      評價人員

      (簽名)

       

      企業負責人(簽名)

       

      企業簽章

       

      年    月    日

       


      附件三

      企業在建工程項目匯總表

      企業名稱:(蓋章)                             在建項目個數:                                  填報時間:                  

      項目

      名稱

      項目所在地

      工程

      類別

      工程

      規模及工程

      造價

      (萬元)

      開工

      時間及形象進度

      項目負責人及建造師證注冊編號、安全生產考核合格證編號

      技術負責人及職稱證書編號

      專職安全員及安全生產考核合格證編號

      施工員及證書編號

      質量員及證書編號

      標準員及證書編號

      機械員及證書編號

      材料員及證書編號

      資料員及證書編號

      施工現場達標驗收情況

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       


      附件四

      建筑施工安全檢查自評匯總表

       

       企業名稱:                                      經濟類型:                                   資質等級:                            

      單位工程

      (施工

      現場)

      名  稱

      建筑

      面積

      (㎡)

      結構

      類型

      總計得分(滿分分值100分)

      項 目 名 稱 及 分 值

      安 全 管理(滿分分 值 為10分)

      文 明 施工(滿分分 值 為20分)

      腳 手 架(滿分分值 為 10分)

      基 坑 支護 與 模板 工 程(滿分分值 為 10分)

      “三寶”、“四 口”防護(滿分 分 值為    10分)

      施 工 用電(滿分分 值 為10分)

      物 料 提升 機 與外 用 電梯(滿分

      分 值 為

      10分)

      塔吊(滿分 分 值為  10分)

      起 重 吊裝(滿分分 值 為5分)

      施工機具(滿分分值為5分)

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      評語:

      檢查單位

       

      負責人

       

      受檢項目

       

      項目經理

       

                                                                                                                   年    月     日

       


      附件五

      株洲市建筑施工企業安全認證流程圖


      責任編輯:admin

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